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丹卫办发〔2019〕57号 关于印发2019年丹东市60岁以上贫困白内障患者免费手术治疗工作实施方案的通知 各县（市）区卫生健康局、各定点医疗机构、市眼科质控中心： 现将《2019年丹东市60岁以上贫困白内障患者免费手术治疗工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。 丹东市卫生健康委办公室 2019年3月29日 丹东市卫生健康委办公室 2019年3月29日印发 （信息公开形式：主动公开） 2019年丹东市60岁以上贫困白内障患者 免费手术治疗工作实施方案 为深入贯彻落实《中共辽宁省委辽宁省人民政府关于全力打赢脱贫攻坚战的决定》(辽委发〔2016〕3号)，全面落实《辽宁省健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，全面推进精准健康扶贫,2019年我市将“为60岁以上贫困白内障患者免费实施手术治疗”纳入“重实干、强执行、抓落实”专项行动和十大民生实事之一，为做好此项工作，特制定本实施方案。 一、工作目标 2019年对全市“健康脱贫管理数据库”中60岁以上，符合手术条件且有意愿进行手术的贫困白内障患者，全部实现免费手术治疗。 二、工作内容 （一）制定工作方案，核定救治对象。市卫生健康委制定本地区工作实施方案，并组织实施。各县（市）区卫生健康局调整完善本地实施方案，制定工作计划（2019年3月底前完成）。各县（市）区卫生健康局要对辖区内“健康脱贫管理数据库”中贫困白内障患者进行核准认定，重点核准需救治的60岁以上贫困白内障患者的情况。经核查对确患白内障并符合手术条件的患者按照《丹东市“光明扶贫工程”实施方案》和今年工作目标及时与辖区定点医院对接，三县市与三县市中心医院对接，市内三个区要将数据与市中心医院进行对接，建立救治台账并动态管理。（2019年4月底）。 （二）确定定点医院，组织开展培训。结合我市贫困人口分布、医疗资源分布、定点专业医疗机构业务能力、方便患者就诊等因素，我市确定了60岁以上贫困白内障患者免费实施手术治疗定点医疗机构（附件1）。省卫健委制定了《白内障复明手术操作规范及质量控制标准（2017年版）》（附件2）和《年龄相关性白内障临床路径》（附件3）。市眼科质控中心将组织各定点医院结合实际制定符合当地诊疗服务能力、具体细化的诊疗方案和临床路径，并对定点医院开展业务培训，明确工作任务，保障医疗质量安全。（2019年4月底） （三）发动各级力量，全力组织救治。各县（市）区卫健局要充分发动村医、计生专干、第一书记、驻村工作队等基层卫生专业技术人员和扶贫队伍，将我市60岁以上贫困人口白内障患者免费手治疗的政策向符合条件的救治对象宣传到位，做好救治对象的组织工作，做到应治尽治。要根据台账登记救治对象情况，对符合手术条件且有意愿进行手术的贫困患者，有计划地组织其到定点医院进行救治。各定点医院要合理设置医疗服务流程，为建档立卡60岁以上贫困白内障患者开通就医绿色通道。各县（市）区卫健局开展相关工作的前期进展情况请于2019年7月15日前以报告形式报送市卫生健康委医政医管科。对工作不力单位我委将进行通报。 （四）加强质量控制，保障医疗质量。市眼科质控中心将制订完善白内障治疗质量管理与控制相关指标，组织对定点医院提供技术支持与指导，开展质量管理和考核评价等工作，保障医疗质量与安全。定点医院要强化医疗质量安全意识，完善管理制度和工作规范，开展白内障手术质量控制，按照临床路径要求，规范临床诊疗行为。市眼科质控中心于2019年10月15日前完成全市60岁以上贫困白内障患者手术质量管理控制工作，并形成我市60岁以上贫困白内障患者手术质量管理控制工作报告，报送至市卫生健康委医政医管科。 三、保障措施 　　（一）统一思想，提高认识。白内障依然是我国致盲的首位原因，对60岁以上农村贫困白内障患者开展医疗救治是推进防盲治盲工作、确保到2020年农村贫困人口脱贫的重要措施。各县（市）区卫健局和各定点医院要高度重视，按照“重实干、强执行、抓落实”专项行动部署，做好相关工作。 　　（二）明确责任，强化监管。市卫生健康委将会同市扶贫办，对项目执行情况进行调度和考评。各县（市）区卫健局要加强组织领导，加强同扶贫部门沟通，明确并落实各部门责任，认真组织好救治工作。要加强对实施情况的监督管理，确保救治工作落实到位。 　　（三）整合资金，免费救治。60岁以上贫困白内障患者手术治疗费用通过基本医保、中国扶贫志愿服务促进会补助资金等途径保障，实现免费救治。各定点医院要及时将三方协议、诊疗费用收据等材料按照有关要求及时报送中国扶贫志愿服务促进会获取补偿资金。 （四）广泛宣传，总结提高。各县（市）区卫健局要积极开展系列宣传活动，通过新闻媒体、互联网、电视、报刊等形式向社会广泛宣传我省十大民生实事之一—“60岁以上贫困白内障患者免费实施手术治疗”的有关政策，提高群众知晓率。要及时总结地方经验，不断推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。 联系人：医政医管科 时强 张贺 联系电话：2121346 电子邮箱：ddwjwyzk@126.com 附件：1.贫困白内障患者分布统计 2.60岁以上贫困白内障患者免费实施手术治疗定点医疗机构名单 3.白内障复明手术操作规范及质量控制标准（2017年版） 4.年龄相关性白内障临床路径 附件1 丹东市60岁以上贫困白内障患者免费实施手术治疗 定点医院名单 丹东三县市 东港市中心医院 凤城市中心医院 宽甸县中心医院 丹东市区 丹东市中心医院 附件2 白内障复明手术操作规范及质量控制标准 一、白内障手术操作规范 （一）术前检查。 1.视功能检查：光感、光定位、裸眼视力、矫正视力和视网膜视力或电生理检查。 2.测量眼压：手术眼的眼压应当在正常范围。如果同时合并青光眼，应当作为复杂病例考虑。 3.外眼检查：应在裂隙灯显微镜下进行检查，除外眼部和毗邻部位感染性病灶和活动性炎症。 4.角膜检查：应用裂隙灯显微镜进行检查。应用角膜曲率计检查角膜曲率。对于曾做过内眼手术、患有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎等眼病或年龄过大者，应尽量进行角膜内皮显微镜检查。 5.晶状体检查：应用裂隙灯显微镜进行检查，了解晶状体混浊程度和混浊位置，判断是否与视力损害程度相符。必要时散瞳后再行检查。 6.尽可能了解眼后节情况，以便除外影响术后视功能恢复的眼病。如怀疑有黄斑部病变或视神经病变，则白内障手术预后差，应当在手术前向患者或其家属说明，并按规定记录在病历上。如条件允许应进行OCT检查并给予后节疾病治疗建议。 7.应用眼科A型超声扫描仪测量眼轴长度。应用B型超声扫描仪了解眼内情况。 8.测算拟植入的人工晶状体屈光度。 9.术前1天以上冲洗双眼泪道，了解双眼泪道是否通畅，有无黏液脓性分泌物溢出。如果患者任何一眼合并慢性泪囊炎，则须治愈后方可行白内障手术。 10.了解全身情况，进行血压检查、胸透或胸片、心电图检查，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应当使用药物控制血压后再行手术。糖尿病患者在术前应当将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下后进行手术。 11.检测血常规、凝血四项、尿常规、肝功、肾功、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原及梅毒抗体。 （二）手术患者选择标准。 1.各种类型的白内障患者，其最好矫正远视力应当低于0.3。对于最好矫正远视力≤0.1的白内障患者应当优先作为手术对象。 2.对于成熟期或接近成熟期的白内障患者，应当具有5米光感，光定位准确，红绿色觉正常。 3.伴有下列情况的患者称为复杂病例，应当在条件较好的眼科专科医院或三级综合医院眼科实施手术： （1）晶状体半脱位或全脱位者。 （2）活动性葡萄膜炎合并白内障。 （3）先天性白内障患者。 （4）白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细 胞数明显减少者。 （5）有器官移植史，如角膜移植、肾移植的患者，以 及有出血倾向者。 （6）眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术的其 它情况。 （三）术前准备。 1.拟行手术的患者于手术前须滴用抗菌药物滴眼液1-3日，每日3～4次。如果术前准备时间不够，至少在术前6小时内滴用抗菌药物滴眼液，每半小时一次。 2.滴用复方托吡卡胺滴眼液或托吡卡胺滴眼液，尽量散大瞳孔。 3.术前洗眼：先用棉签蘸肥皂水洗净睫毛、眼睑、眉毛及周围皮肤。然后用眼部冲洗液冲净眼睑及周围皮肤，皮肤冲干净后，嘱患者睁开眼睛，用眼部冲洗液或聚维酮碘冲洗结膜囊。轻柔地翻转上眼睑，继续冲洗，再将上眼睑回复。嘱患者轻闭眼睛，冲洗眼睑及周围皮肤。洗毕时应用棉签擦干眼睑及周围皮肤。 （四）手术实施。 1.手术医师资质：施行白内障手术的主刀医师必须接受过白内障手术的培训，并且具有参加200例以上的白内障手术经验。 2.手术全程严格无菌操作： （1）术中用品的质量必须合格。严禁使用院内自行配制的制剂作为眼内灌注液。 （2）手术室、手术器械、仪器等要严格按照消毒灭菌操作规程进行消毒灭菌，每位患者必须使用单独的手术包和手术器械，防止发生感染。 （3）用聚维酮碘消毒眼部皮肤。开始手术前，术眼用聚维酮碘或含抗菌素的眼部冲洗液冲洗结膜囊。手术操作中要严格遵守无菌操作规程。如已知患者的乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV 阳性，其手术应当安排在每日手术的最后，术后手术器械需用84消毒液浸泡后高压消毒。梅毒患者治愈后方能实施手术。 3.麻醉方式：由术者选择。 4.手术方式：由术者选择。建议使用超声乳化或小切口非超声乳化白内障摘除术和人工晶状体植入术。禁用针拨术。 5.手术完成后，应做抗菌素和糖皮质激素眼膏点眼或结膜下注射。 （五）术后处理。 1.术后随诊： （1）术后次日复查，包括视力、裂隙灯检查。 （2）术后3-5天内通过电话等方式进行随访。 （3）术后两周内和3个月时随诊，了解视功能恢复情况和有无发生并发症。 2.术后用药： （1）滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3～4次，持续2～3周。必要时可加用或改用非甾体抗炎药。 （2）术后一般没有必要常规全身使用抗菌药物。但对于功能性独眼、易感染体质或其他局部因素等特殊情况时，术后可以给予全身抗菌药物预防感染。 （3）针对术后反应，由手术医生决定其他对症处理措施。 二、手术质量控制标准 （一）视力恢复标准。 单纯白内障患者，施行白内障复明手术两周后的裸眼远视力≥0.3的比率应当达80%以上，矫正远视力≥0.3的比率应当达90%以上。 （二）人工晶状体植入率。 人工晶状体植入率应当达到90%以上。 （三）严重手术并发症。 1.严重手术并发症包括：麻醉导致眼球穿通伤、麻醉损伤视神经导致患者失明、感染性眼内炎、角膜内皮功能失代偿、手术源性视网膜脱离、驱逐性脉络膜上腔出血、晶状体核脱入玻璃体腔并导致严重并发症等。 2.严重手术并发症的发生率应低于0.1%。 3.严重手术并发症的处理：定点医院一旦出现上述严重手术并发症，应当及时联系上级医院会诊处理，并且认真查找原因，提出改进措施。同时暂停项目工作，经省卫生厅组织专家组审查合格后方能继续实施项目。 附件3 年龄相关性白内障临床路径 一、年龄相关性白内障临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为年龄相关性白内障（ICD10：H25.901）； 行超声乳化白内障摘除术(白内障超声乳化摘除)+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史：渐进性视力下降； 2.体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。 （三）治疗方案的选择依据。 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年） 1.诊断明确； 2.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤6天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合年龄相关性白内障疾病编码（ICD10：H25.901）； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）必须的检查项目。 1.检查眼压、泪道； 2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（肝功能、肾功能、血糖）； 5. 裂隙灯+眼底检查、眼科A超和B超、角膜曲率； 6.其他根据病情需要选择的检查项目：角膜内皮细胞计数、角膜地形图、角膜厚度、验光、视觉电生理检查、视功能、眼部光学相干断层扫描技术（OCT）、胸透或胸部X线片、血糖、血压。 （七）术前用药。 术前抗菌药物眼药水，4-6次/天，用药1-3天。 （八）手术日。 1.麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉； 2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）； 3.眼内植入物：人工晶体； 4.术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线； 5.手术用设备：显微镜、超声乳化仪； 6.输血：无。 （九）术后1-3 天，必须复查的检查项目。 1.裂隙灯检查； 2.视力； 3.眼压； 4.术后用药：抗菌眼药水+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水； （十）出院标准。 1.手术后反应较轻，病情稳定； 2.切口闭合好，前房形成； 3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1.等待术前检验结果； 2.术后炎症反应或并发症； 3.患者其他原因。 二、年龄相关性白内障临床路径表单 适用对象：第一诊断为 年龄相关性白内障（ICD10：H25.901）； 行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤6 天 时间 术前1-3天 手术日 术后1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史 □ 体格检查 □ 交代病情 □ 完成“首次病程记录”和“住院病历” □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □ 患者选择人工晶体（IOL） □ 选择手术用“粘弹剂” □ 签署“手术知情同意书”等 □ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 □ 评估患者是否可以出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科二级/三级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； □ 凝血功能检查 □ 心电图 □ 眼科A、B超、测角膜曲率 □ 其他可选眼科检查 □ 术前一天开“明日在表面麻醉或球后/球后阻滞麻醉下行左/右眼白内障超声乳化＋人工晶体植入手术”手术医嘱 长期医嘱： □ 眼科一级/二级护理 临时医嘱： □ 术前30min术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水3次 □ 进入手术室术前15min术眼滴表麻药3-4次或球后/阻滞麻醉 长期医嘱： □ 眼科一级/二级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □ 非甾体类消炎眼药水 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 □ 今日出院 □ 出院带药：抗菌药物+类固醇激素或非甾体类消炎眼药水4次/日，持续2-3周 主要护理工作 □ 入院护理评估 □ 健康教育 □ 执行医嘱 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 □ 术前冲洗结膜囊 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 是否退出路径 □否 □是，原因： □无 □是，原因： □无 □是，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名